Inschrijven zomerkamp 2019

STAP 1/3: Inschrijvingsforumlier - Ik ga mee op kamp!

---

Uw kind zijn/haar naam (*):

Uw kind zijn/haar voornaam (*):

---

Uw kind zijn/haar geboortedatum (*):

Uw kind zijn/haar geboorteplaats (*):

---

Uw kind zijn/haar primair adres (*):

Uw kind zijn/haar postcode (*):

Uw kind zijn/haar woonplaats (*):

---

Telefoonnummer van mama(*):

Telefoonnummer van papa(*):

---

E-mailadres van de mama of papa (*):

E-mailadres van uw kind:

---

Wenst u nog een persoonlijk bezoek van de leiding vóór het kamp?(*):

JaNee

---

STAP 2/3: Barbecue

Aantal volwassenen (€12) (*):

Aantal kinderen (€7), kinderen die meegaan op kamp moeten niet meegerekend worden(*):

STAP 3/3: Medische Fiche
Vul dit gedeelte zeer accuraat in a.u.b., zodat de leiding niet voor verrassingen komt te staan.

---

Naam contactpersoon in geval van NOOD (*):

Adres contactpersoon in geval van NOOD (*):

Telefoon contactpersoon in geval van NOOD (*):

---

Naam huisarts (*):

Adres huisarts (*):

Telefoon huisarts (*):

---

Zijn er ziektes te melden (astma, suikerziekte, huid- of hartaandoeningen, epilepsie, andere ...)? Zo ja, welke ?:

---

Moet de deelnemer geneesmiddelen innemen? Zo ja, welke? Hoe dikwijls ? Hoeveel ?:

---

Is de deelnemer allergisch of gevoelig aan bepaalde stoffen, genees- of levensmiddelen? Welke? :

---

Is de deelnemer gevaccineerd tegen tetanus (klem) ? (*):

JaNee

Zoja, welke datum ? Zonee, laat blanco. :

---

Bloedgroep deelnemer (*):

A+A-B+B-AB+AB-O+O-ongekend

---

Extra opmerkingen: (gelieve ook bedwateren te vermelden, indien van toepassing)

Deze informatie is vertrouwelijk en wordt na het kamp verwijderd.